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病気やケガで仕事を休むことになった場合、傷病手当を受けられることがあります。どのような状況だと受給対象になるのでしょうか。この記事では、傷病手当の概要と受給要件を解説していきます。
傷病手当とは
傷病手当とは、健康保険の被保険者が病気やケガを理由に会社を休んだことで、事業主から十分な報酬を受け取れなくなったときに支給される給付をいいます。被保険者本人とその家族が必要最低限な生活を送れるようにするための制度です。
加入する健康保険から支給されるものですので、健康保険でなく、市町村の運営する国民健康保険に加入する個人事業主は対象外です。また、会社を退職して、任意継続により健康保険に引き続き加入している人も傷病手当の対象にはなりません。
傷病手当の受給条件
傷病手当の受給には、以下の4つの条件があります。条件すべてを満たしたときに、はじめて傷病手当を受けられます。
業務外のケガや病気を原因にした療養で会社を休むこと
業務外のケガや病気を理由にした休業が重要であり、自宅療養や医療機関での療養かは問われません。健康保険給付のない自費での診療も、休業した場合は傷病手当の対象になります。ただし、美容整形など病気とみなされない休業は対象になりません。また、業務中のケガや病気は、傷病手当ではなく、労災保険の対象になりますので注意しましょう。
仕事に就ける状態でないこと
仕事ができる状態にもかかわらず休業した場合は支給の対象にはなりません。状態の判定は、療養担当者の意見などを参考に、仕事の内容で判断されます。第三者からの判断で決まるため、たとえ被保険者自身が仕事に就ける状態でないと思っても、必ずしも受給が認められるわけではありません。
会社を連続3日休み4日目以降仕事に就けない日が対象
まず、療養のために休んだ日が連続して3日続くことが条件です。療養が1日や2日だけだったり、1日おきの療養だったり、のケースでは受給できません。連続3日療養して、はじめて、4日目以降に休業する日が支給対象になります。たとえば、連続5日休業したとき、支給対象になるのは4日目と5日目です。
休業中の給与が十分でないこと
傷病手当は、休業中に十分に支給されない報酬を補う制度です。休業期間中も、会社から福利厚生により十分に手当てが支給されるときは受給できません。休業中の期間に対して、会社からまったく報酬が支給されないこと、または支給される報酬が低いときに差額を受給できます。
傷病手当の支給金額
傷病手当の支給金額は、以下の計算により算出できます。
標準報酬月額の平均額÷30日×(2/3)=1日当たりの支給額
1日当たりの支給額×4日目以降の休業日数(支給開始から最大1年6カ月)=総支給額
標準報酬月額の平均額とは、支給開始以前12カ月間の平均です。協会けんぽなど、健康保険組合の公表する保険料額表の標準報酬月額を参考に計算します。標準報酬月額とは、基本給のほか、時間外労働分や労働の対価として支払われる手当を含めた額をもとにした、計算の基礎になる月額をいいます。
支給額は標準報酬月額を日額にしたときの、2分の3なので、平均的な給与の60%程度で考えると良いでしょう。
傷病手当を受け取るための手続き
傷病手当を受けるには、申請書の提出が必須です。会社に連絡して取り寄せてもらうか、健康保険組合の窓口に直接連絡して申請書を送ってもらいます(健康保険組合のサイト上でダウンロードできるときは自身で印刷して使用することも可能です)。
申請書に記入したら、医師に記入してもらう欄、勤務先に記入してもらう欄、をそれぞれ記入してもらい、健康保険組合に提出します。健康保険組合の審査後に支給が行われます。
傷病手当を受け取れないケース
以下のケースでは、傷病手当の支給が停止または調整されます。
給与支給があるとき
休業中も給与が支給されているときで、傷病手当の額を上回るときは、傷病手当は受給できません。
出産手当金を受け取れるとき
出産手当金より傷病手当の額が下回るときは、傷病手当を受け取れません。
障害厚生年金や障害手当金が受け取れるとき
同じ病気やケガで障害厚生年金を受け取ることになったときは、原則として傷病手当は支給されません。また、障害手当金が支給されるときは、障害手当金を超過した分だけ傷病手当が支給されます。
労災保険の休業補償給付を受けているとき
同一の病気やケガなどで働けないときは、傷病手当を受け取れません。
資格喪失した人で老齢(退職)年金を受け取れるとき
傷病手当を引き続き受給している人で、資格喪失(退職)した人が老齢(退職)年金を受け取るときは、原則として傷病手当は支給されません。
まとめ
会社員で、仕事や病気で何日も仕事を休まなければならなくなったときは、傷病手当の受給者に該当しないか確認することから始めましょう。
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